Hernie discale lombaire

Hernie discale lombaire : Qu’est-ce que c’est ?

Entre deux vertèbres se trouve le disque, élément constitué au centre par le nucléus pulposus (noyau), entouré d’un annulus fibrosus (anneau fibreux). Ce disque est essentiel à l’articulation entre les vertèbres, donnant toute sa souplesse à la colonne vertébrale. En arrière l’espace discal est fermé par un ligament (ligament commun vertébral postérieur). Celui-ci, au cours du vieillissement, par une succession de faux mouvements, par manque d’activité physique, lors d’un traumatisme… peut présenter des zones de faiblesse par lesquelles va s’extérioriser un fragment de disque. C’est l’hernie discale. Elle est très fréquente surtout entre 35 et 45 ans.

Elle est responsable d’une radiculalgie (douleur dans la jambe) avec ou sans modification de la sensibilité de la peau (hypoesthésie: diminution de la sensibilité, paresthésies: engourdissements ou fourmis, dysesthésies: sensations douloureuses sans phénomène douloureux).

La douleur peut être sciatique (racines L5, S1) ou crurale (L3, L4). Dans les cas graves, d’une paralysie motrice (c’est-à-dire une baisse de force plus ou moins importante) ou de difficultés sphinctériennes avec ou sans diminution de la sensibilité par compression de la ou des racine(s) nerveuse(s) à proximité.

Elle ne fait pas mal en barre en bas du dos, c’est l’usure des disques, et le manque de muscle qui en sont responsable. En revanche, il peut y avoir une douleur sur le côté et en bas du dos le plus souvent liée à la hernie discale.

Le diagnostic est fait par l’imagerie: scanner ou IRM lombaire.

Hors cas d’urgence, le premier traitement est médical.

Au début du repos associé à des traitements anti-douleurs de palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire) puis palier 2 (chlorhydrate de tramadol…) voire palier 3 (morphiniques). Cependant les anti-douleurs peuvent avoir des effets secondaires et être mal tolérés. Puis quand la douleur diminue de la rééducation par kinésithérapie: massages relaxants, étirements doux, renforcement musculaire. Dans 80 % cas, la hernie discale cicatrise c’est-à-dire qu’elle va diminuer de volume en parallèle du nerf qui va aussi devenir moins inflammatoire, la cohabitation entre les deux se fait mieux, la compression nerveuse diminue et la douleur dans la jambe s’estompe. Cela peut prendre 6 à 8 semaines. Il n’y aura pas besoin de chirurgie s’il n’y a plus de douleur dans la jambe.

En revanche, le signal d’alerte est tiré, il faut absolument muscler le dos et les abdominaux profonds sinon une récidive d’hernie discale est possible et des douleurs du dos qui continuent. La sédentarité excessive est à corriger.

L’opération du dos

L’indication chirurgicale se pose devant une radiculalgie bien expliquée par la hernie discale, qui résiste au traitement médical ou qui s’accompagne de signes neurologiques déficitaires et qui évolue depuis au moins 6 à 8 semaines.

Le patient est toujours gêné par la douleur dans la jambe, elle l’empêche de pratiquer ses activités sportives, professionnelles, familiales ou de dormir. Il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle et de confort. Si le chirurgien valide l’indication chirurgicale, il s’agit de peser le pour et du contre et de discuter de la balance bénéfices-risques au cas par cas, car chaque patient est différent.

C’est le patient qui ressent les douleurs, c’est lui qui « déclenche » la chirurgie après réflexion.

La technique endoscopique convient à tous types de hernies discales y compris aux récidives. Le Docteur Marjory Rué intervient sur la chirurgie par endoscopie pour toute opération de la hernie discale lombaire.

Bénéfices escomptés

La douleur de jambe disparaît complètement ou est très diminuée. Plus la hernie discale a écrasé le nerf longtemps, plus la douleur met du temps à s’en aller. Imaginez une armoire en bois de grand-mère sur la moquette, plus vous la laissez longtemps sur la moquette, plus la trace est importante. C’est la même chose sur le nerf.

Les douleurs en bas du dos ne sont pas dues à la hernie discale, elles ne seront donc pas soulagées, surtout si elles sont anciennes. La douleur comme un coup de poignard sur le côté de la colonne et du côté de la hernie s’améliore le plus souvent.

La récupération neurologique des anomalies de la sensibilité ou la baisse de force sont longues à récupérer de 12 à 18 mois.

Lutter contre la sédentarité diminue le risque de récidive de hernie discale comme éviter de fumer et contrôler son poids. Mais quelquefois la récidive est là quand même et c’est 5% des cas.

Complications de la hernie discale lombaire

Ces risques sont faibles, estimés à 1% environ. Ils sont anesthésiques, chirurgicaux, liés à la pathologie pour laquelle le patient est opéré et au patient lui-même.

Il faut bien comprendre que toute décision d’acte chirurgical doit être peser et être justifiée. Des pourcentages peuvent être trouvés mais même s’ils sont faibles, ils peuvent vous concerner. Une chirurgie ne « remet pas à neuf », elle essaie juste de soulager le patient.

La Société Française de Chirurgie du Rachis les explique bien dans l’espace patient.

La brèche durale

La dure-mère est l’enveloppe entourant les nerfs, elle peut être ouverte de façon inévitable lors d’une récidive par exemple car les tissus collent. Le liquide céphalorachidien (LCR) s’écoule, la brèche et refermée. Des maux de tête passagers peuvent s’ensuivre et/ou plus rarement la survenue d’un déficit sensitif ou moteur. Quelquefois, malgré la réparation, la fuite persiste et oblige  à une nouvelle intervention chirurgicale afin de stopper cette écoulement et éviter une infection.

Hémorragie post-opératoire

Une autre complication peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention : la constitution d’un hématome dans le foyer opératoire. Ce saignement provient le plus souvent de veines situées dans le canal rachidien. Le patient ressent alors quelques heures après l’opération de violentes douleurs dans le dos et la jambe, et peut présenter une paralysie partielle. Il faut le plus souvent ré-intervenir en urgence.

Infections

L’infection est toujours possible car la peau a été ouverte. Il est évalué à 2/1000. Elle peut être à la peau ou plus profond et nécessiter des antibiotiques pendant plusieurs semaines.

La récidive

Comme nous le disions plus haut, la récidive est la survenue d’une nouvelle hernie à l’endroit opéré. Il est estimé à 5% dans notre centre. Elle ne signifie pas forcément une ré-opération car comme lors du premier épisode, elle peut se résorber en 6 à 8 semaines.

Le risque de paralysie n’est pas nul mais très rare et lié à un hématome du foyer opératoire la

D’où l’importance de bien donner tous vos traitements et antécédents médicaux à l’anesthésistes car certains augmentent ce risque et de revenir vers votre chirurgien si besoin.

Quelquefois, des douleurs persistent car le nerf a été trop abîmé par la hernie et les centres anti-douleurs vont aider le patient à gérer sa douleur résiduelle.

Erreur de niveau

L’erreur de niveau existe, le risque est rare. Il est augmenté en cas de surpoids, de malformations osseuse ou d’arthrose importantes qui peut modifier l’anatomie de la vertèbre. Il faut donc bien ramener vos examens.