Dr Marjory Rué - Centre de chirurgie Endoscopique du Rachis - 6 Rue Georges Negrevergne - 33700 Mérignac
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Canal cervical étroit

Le canal cervical étroit correspond à un rétrécissement du canal dans lequel cheminent la moelle et les nerfs. Il résulte d’un remaniement dû au vieillissement de toutes les structures anatomiques qui le composent.

Les symptômes peuvent être minimes telles des cervicalgies (douleurs cervicales) simples, une radiculalgie (douleur dans le bras) par rétrécissement foraminal (c’est-à-dire un rétrécissement de l’orifice de sortie du nerf) ou, plus sévères, comme une myélopathie (maladie de la moelle) chronique par compression médullaire.

La myélopathie chronique se manifestera lentement et progressivement par des troubles de la marche et de l’équilibre, des déficits sensitifs ou moteurs des mains et des pieds.

Dans les stades tardifs (patients non diagnostiqués ou opérés à temps), se manifestent des troubles sphinctériens.

Une fois les symptômes installés, la détérioration se fera plus ou moins rapidement.

La chirurgie est actuellement le seul traitement efficace, plus elle est pratiquée tôt et plus elle est efficace.

D’où vient le canal cervical étroit ?

Avec le vieillissement de la colonne, chaque structure va s’abîmer, s’user.

D’abord le disque intervertébral, il se déshydrate et perd de la hauteur. Cela aggrave ou provoque à terme une arthrose unco-vertébrale et facettaire postérieure (c’est le système articulaire de la vertèbre) ainsi qu’un bombement et une hypertrophie du ligament jaune, tous responsables d’une réduction du volume canalaire rachidien.

Une sténose cervicale congénitale préexistante, c’est-à-dire une vertèbre qui a d’emblée des pédicules courts, va aggraver et favoriser l’apparition de symptômes à un âge précoce (puisque l’on part d’un diamètre déjà plus petit que la normale).

Les effets de la compression chronique seront initialement plus marqués sur la partie arrière de la moelle épinière (les cordons médullaires postérieurs) et donner des troubles proprioceptifs (c’est-à-dire des troubles de la sensibilité profonde des membres).

Que ressent le patient ? qu’explique-t-il au médecin?

Les symptômes de canal cervical étroit peuvent être très variés.

  • Les symptômes peuvent être minimes: quelques douleurs cervicales, dans les bras ou de discrets troubles de l’équilibre.
  • Les symptômes deviennent plus marqués avec le temps: il existe une faiblesse des bras ou des jambes et de paresthésies (picotements, fourmillements) des quatre membres, ainsi que de troubles de la motricité fine des mains (n’arrivent pas à fermer des boutons de chemise, difficultés à l’écriture, etc…).
  • Les symptômes sont graves dans les stades plus avancés: des troubles de la marche et encore plus tardivement des troubles du contrôle sphinctérien peuvent apparaître.

Quelquefois, il existe des épisodes aigus en cas de traumatisme. Il s’agit d’une myélopathie aiguë sous forme d’un syndrome centro-médullaire (syndrome moteur suspendu avec atteinte motrice prédominante aux membres supérieurs) dans le cadre d’un traumatisme en hyperextension de la colonne cervicale, parfois mineur.

Nous expliquons donc ce risque au patient, en particulier lorsque la sténose radiologique est sévère (déformation en sablier du cordon médullaire).

Évaluation Clinique

A l’inspection, il peut exister des signes d’atrophie musculaire intrinsèque de la main.

Un examen neurologique détaillé est pratiqué, en notant la force et la fatigabilité musculaire intrinsèque de la main (étendre et fléchir rapidement les doigts de la main plusieurs fois).

On peut retrouver une hyperréflexie avec extension de la zone réflexogène, ainsi que des signes pyramidaux, comme le signe de Babinski (réflexe cutané plantaire en extension) et le signe de Hoffmann (un pincement de l’ongle du doigt majeur provoque une flexion réflexe des autres doigts).

La sensibilité au touché-piqué peut être altérée.

L’équilibre dynamique (marche en ligne droite) et statique (test de Romberg, évaluation du polygone de sustentation) devront également être testés.

L’évaluation clinique peut être complétée par des examens électromyographiques, comme un électroneuromyogramme ou des potentiels évoqués sensitifs ou moteurs.

Ces examens permettre d’exclure certains autres diagnostics (tunnel carpien, polyneuropathie diabétique…).

Évaluation fonctionnelle

Il existe des scores d’évaluation clinique.

Le score fonctionnel utilisé en Europe est le European Myelopathy Score (score EMS), qui permet d’évaluer les quatre systèmes neurologiques majeurs : le motoneurone supérieur (spasticité et troubles de la marche), le motoneurone inférieur dans la corne médullaire antérieure (troubles de la motricité fine des mains), les racines postérieures (paresthésies, déficit radiculaire des membres supérieurs) et les cordons médullaires postérieurs (troubles de la proprioception, équilibre, ataxie). Le score permet de classer l’atteinte fonctionnelle en discrète, modérée ou sévère.

Radiologie & Imagerie

Quel examen radiologique demander ?

Canal Cervical Étroit

Les radiographies standards gardent toute leur importance pour apprécier la statique rachidienne cervicale (cyphose, lordose). Sur le profil, on mesure les dimensions antéro-postérieures du canal rachidien.

Elles donnent également les premières indications sur l’importance des troubles dégénératifs : pincement discal, sclérose des plateaux vertébraux, ostéophytes, arthrose uncovertébrale sur l’incidence de face, arthrose facettaire postérieure sur l’incidence de profil.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen suivant à demander en cas de suspicion clinique sérieuse de canal cervical étroit. Cet examen permet une meilleure analyse des rapports entre cordon médullaire, racines, et les structures potentiellement sténosantes : disque, facette, ligament jaune.

Des signes IRM de souffrance du cordon médullaire peuvent être recherchés, comme une atrophie, un syrinx, une déformation due à une cyphose cervicale par exemple, etc. La signification d’un hypersignal intramédullaire reste controversée.

Histoire naturelle et traitement non chirurgical du canal cervical étroit

Il n’existe pas d’étude longitudinale sur une population asymptomatique, mais il semble clair que nombre de patients présentant un rétrécissement canalaire radiologique resteront asymptomatiques toute leur vie. L’histoire naturelle de la myélopathie cervicale est d’évolution lente avec des périodes d’aggravation de plusieurs années.

Chez les patients peu symptomatiques avec une image de canal cervical étroit, il n’y a pas de traitement préventif spécifique à conseiller. La prise en charge est celle de la cervicalgie commune. En cas de doute concernant la présence d’une myélopathie, on peut conseiller un suivi clinique plus strict (six ou douze mois).

Traitement chirurgical

Le problème majeur est qu’une fois les symptômes installés, ils ont peu de chances de régresser. Ceci ne justifie bien entendu pas un traitement chirurgical prophylactique pour tous les patients !

La décision doit reposer sur une somme d’arguments:

  • Les signes cliniques et la vitesse d’aggravation
  • Les répercussions fonctionnelles sur la qualité de vie,
  • Les arguments radiologiques

La décision reste bien sûr celle du patient auquel on explique que le but primordial de la chirurgie est de stopper la progression de la myélopathie.

On explique qu’une récupération fonctionnelle complète peut prendre beaucoup de temps et ne peut être garantie.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées selon la localisation de la sténose :

  • Discectomie(s) et cages sur une sténose antérieure (bombement discal ou ossification du ligament longitudinal antérieur)
  • Laminectomie postérieure si l’origine est postérieure (hypertrophie du ligament jaune, arthrose zygapophysaire).

Quelle que soit la technique, le but est de lever la compression sur les tissus neurologiques.

Les résultats de récupération fonctionnelle postchirurgicaux ont surtout été rapportés par des études provenant du Japon, où la population est particulièrement à risque de myélopathie cervicale chronique sur ossification du ligament longitudinal postérieur. La plupart des études rapportent une récupération fonctionnelle significative, mesurée sur les scores fonctionnels chez des patients opérés pour une myélopathie chronique «modérée à sévère», mais qui peut prendre jusqu’à six mois ou plus. Le risque de complications postopératoires, toutes étiologies confondues, semble plus élevé chez les patients de plus de 60 ans avec au moins trois comorbidités associées. La plupart de ces complications ne sont toutefois cliniquement pas relevantes et le taux de complications neurologiques reste faible, de l’ordre de 1 à 2%.

Quels sont les critères pour une intervention chirurgicale ?

Il n’y a aucune recommandation clairement définie dans la littérature. La plupart du temps, la décision chirurgicale se base sur l’évaluation de la détérioration fonctionnelle (score EMS modéré à sévère), les exigences et attentes du patient dans sa vie quotidienne, son état général. Ainsi, la chirurgie comportant en soi peu de risques techniques, ce n’est pas l’âge chronologique qui doit être un facteur limitant, mais l’importance des comorbidités associées. Des critères IRM de myélomalacie (hypersignal T2 et hyposignal T1 dans le cordon médullaire) doivent faire l’objet d’un avis chirurgical spécialisé rapide.

Quand faut-il une prise en charge chirurgicale urgente ?

La progression de la myélopathie cervicale chronique étant, comme son nom le suggère, lente, il est très rare de devoir opérer en urgence. Une seule situation peut éventuellement justifier une intervention urgente ou en urgence différée, c’est la contusion médullaire cervicale à laquelle les patients avec rétrécissement du canal cervical peuvent être sujets.

Canal Cervical Étroit : Risques chirurgicaux

La chirurgie du canal cervical étroit ne comporte pas de risques intra ou postopératoires majeurs ; les risques sont plus souvent liés à l’état de santé général du patient.

Conclusion

Comme les premiers signes peuvent être discret, la myélopathie cervicale chronique dégénérative doit être dépistée dès les premiers signes. Une suspicion clinique sérieuse doit être confrontée à une IRM. Si une sténose cervicale se confirme et que les symptômes influent peu sur la fonction du patient, une simple surveillance clinique peut être proposée.

Dans la plupart des cas de myélopathie avérée, l’évolution se fait lentement et par paliers de détérioration aiguë. La chirurgie a alors toute sa place.

La fiche réalisée par la société Française de Chirurgie du Rachis est très complète.

http://www.icv-bordeaux.fr/patients/conseils/myelopathie-cervicarthrosique.pdf

Implications pratiques

  • Une fois installés, les symptômes et signes de myélopathie ne vont pas régresser, mais progresser par paliers
  • Un avis chirurgical est raisonnable ; il ne débouchera pas forcément sur une intervention, mais éventuellement sur un suivi plus rapproché.
  • Il n’y a pas d’âge chronologique limite pour opérer un patient d’un canal cervical étroit ; c’est l’âge physiologique qui entre en compte (état de santé général, qualité de vie).